Persönliche Angaben

Anrede:
HerrFrau
Name: *

Vorname: *

Geburtsdatum: z.B. 01.12.1970 *

Straße:

Postleitzahl:

Ort:

Email: *

Telefonnummer: *

Informationen zum Krankheitsbild
Um welche Beschwerden geht es? *

Wer ist betroffen? Wenn Sie nicht selbst betroffen sind, in welchem Verhältnis stehen Sie zu der/dem Erkrankten? *

Welche Diagnose/n wurde/n gestellt? *

Waren Sie (bzw. die/der Betroffene) wegen der Krankheit an einer Universitäts-Klinik, einem Landeskrankenhaus oder einer anderen Spezialklinik in Betreuung? *
janein

Wenn ja, teilen Sie bitte mit, in welcher Einrichtung bereits ärztliche Untersuchungen stattgefunden haben.

Gibt es weitere Betroffene in der Familie? *
janein

Wenn ja, machen Sie bitte hierzu genauere Angaben zu Personen und Diagnosen.

Wie können wir Ihnen weiterhelfen?
Was genau ist Ihr Anliegen? *

Falls Sie uns Unterlagen zukommen lassen möchten, können Sie diese hier hochladen:

Datei 300kB maximal

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Bitte füllen Sie die mit * gekennzeichneten Felder in jedem Fall aus. Wir werden Ihr Anliegen im Zentrum für Seltene Krankheiten besprechen und uns per Email wieder bei Ihnen melden. Dies kann je nach Fragestellung einige Wochen dauern.

Um die korrekte Verwendung dieses Formulares zu gewährleisten, bitten wir Sie, die Checkbox unten anzuklicken. Danke für Ihr Verständnis.